"Tú Salud"

INTRODUCCION

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In the era of globalization, as is being done in the commercial and economic fields, it is important that the sectors of health and education in the Andean subregion (Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, Peru and Venezuela), Which are the countries under study, take advantage of this situation to achieve significant advances in the improvement of opportunity, quality and patient care.

 

Modern diagnostic procedures and their synergy with communications technology increasingly allow early diagnosis and more effective treatment of diseases. This of course involves new questions of ethical and economic type especially in the area of health where drastic changes are being generated even in the traditional patient medical relationship. Emphasis is placed on the integration of care models such as promotion, prevention, cure and rehabilitation, for which telemedicine is an excellent tool because it covers and integrates multiple fields of health practice and can provide tools for planning and optimization Of the resource, so that it benefits the majority of the population, including those with difficult access to services.

The health situation in the world has improved steadily over the last decade. This is due to the greater existence of public health and health services programs, the sum of environmental, socio-cultural and technological changes and subregional and regional integration initiatives that are breaking down the physical barriers that separate countries through their virtual integration. However, in some specific cases in Latin America there are still deficiencies, with the region of the world where income is distributed in the least inequitable way, in addition to an increase in the mobility of people and displacement due to violence Domestic and politico-social.

 

Telemedicina según la OMS

 

La telemedicina es “la práctica de la asistencia médica mediante la utilización de comunicaciones interactivas audiovisuales y de datos. Abarca la atención médica, el diagnóstico, la consulta y el tratamiento, así como la educación y la transferencia de datos médicos.”

 

Telesalud

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La telesalud se distingue de la telemedicina en el sentido de que la primera suministra un servicio a personas que se encuentran a distancia del proveedor del servicio, pero que no están forzosamente enfermas o heridas, sino que en realidad gozan de buena salud y desean conservarla llevando un modo de vida sano (nutrición, estilo de vida, ejercicio, etc.) y tomando medidas para evitar las enfermedades y afecciones, por ejemplo, en lo relativo a la higiene.

La telesalud es “la utilización de tecnologías de telecomunicaciones para hacer más accesibles los servicios de salud y los servicios conexos a los pacientes y proveedores de asistencia sanitaria en zonas rurales o subatendidas”

 

 

 

 

 

 

Historia de la Telemedicina

 

la telemedicina en alta mar comenzó en los años 1920, cuando varios países ofrecieron asesoramiento médico desde los hospitales a su flota de buques mercantes, utilizando el código Morse. En los años 50 la telemedicina se difundió mediante circuitos cerrados de televisión en los congresos de medicina. En los 60 la NASA desarrolló un sistema de asistencia médica que incluía el diagnóstico y el tratamiento de urgencias médicas durante las misiones espaciales. En 1965 se realizó una demostración de operación de corazón abierto con la ayuda de un sistema de telemedicina entre el Methodist Hospital en Estados Unidos y el Hôpital Cantonal de Genève en Suiza. La transmisión se realizó por medio del primer satélite de interconexión continental creado por Comsat llamado "Early Bird".

 

la década de los 80 fue una década de gran actividad que dio lugar a muchos proyectos. El estancamiento de la telemedicina que duró casi hasta los años 90. En esta década se presenta un resurgimiento de la telemedicina que se ha denominado la “segunda era de la telemedicina”. Esta década supone la gran proliferación de experimentos de telemedicina, muchos de ellos con un objetivo de continuidad y rentabilidad.

 

Clasificación

 

Teleconsulta, Telediagnóstico, Telecuidado (Teleatención), Telemetría (Telemedida), Teleeducación, Teleadministración, Teleterapia (Telepsiquiatría, Telefisioterapia, Teleoncología, Teleprescripción) y Telefarmacia entre otras. En cuanto a la clasificación por especialidades tenemos: Telerradiología, Telepatología, Telecardiología, TeleORL, Teleendoscopia, Teledermatología, Teleoftalmología y Telecirugía.

Beneficios

 

La telemedicina tiene beneficios como la disminución de los tiempos de atención, diagnósticos y tratamientos más oportunos, mejora en la calidad del servicio, flujo de información rapida, reducción de los costos de transporte, atención continuada, tratamientos más apropiados, disminución de riesgos profesionales, posibilidad de interconsulta, mayor cobertura, campañas de prevención oportunas entre otras muchas virtudes.

Tipos de información

1. Texto: Los organizadores de datos, tal como se llama a las computadoras tienen como función el ordenar la información que a ellos se introduzca, como los datos personales, antecedentes, resultados de examen físico, diagnóstico probable y prescripción de tratamiento. Esa información es pieza fundamental para el seguimiento de la evolución del paciente, la valoración de la efectividad del tratamiento y su utilización estadística con fines administrativos (auditoria médica, planeación estratégica y proyección de inversiones futuras en salud).

2. Imágenes Diagnósticas: Las imágenes médicas son en general de tipo anatómico como las radiografías desde los Rayos X Simples, Tomografía Axial Computarizada y Resonancia Magnética, fotografías de lesiones cutáneas, endoscopias en especialidades como la otorrinolaringología, fondo del ojo en oftalmología, láminas de patología, y procedimientos más sofisticados de visualización dinámica de las imágenes como la ecografía doppler, solo por citar algunos ejemplos, con una excepción importante dada por las imágenes de medicina nuclear que son de tipo funcional.

3. Señales: Las señales suelen ser de tipo fisiológico o funcional como en el caso de los EEG, ECG, Espirometría y Signos Vitales entre otros muchos ejemplos y tienen importancia para el diagnostico precoz o de urgencia en pacientes a distancia.

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Esquema de un escenario de telemedicina

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1. CPU

2. CAMARA WEB

3. MONITOR

4. IMPRESORA

5. MOUSE

6. TECLADO

7. PARLANTES

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Equipos de digitalización de informática médica

 

Señales y Formas de Onda

• ECG Digital

• Estetoscopio Digital

• Telemetría

Imágenes

• Cámaras fotográficas digitales

• Cámaras de Video

• Cámaras móviles de propósito general

• Teleobjetivos de diagnóstico

• Láser

• Fluorescente / CCD

• Fluorescente / HD-CCD

• LED RED / CCD

• Microscopios robotizados

• Frame grabbers

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SOFTWARE PARA TELEMEDICINA

En lo que se refiere al software hay muchas alternativas. Se puede pensar en una gama que va desde el simple correo electrónico el cual puede ser sin costo alguno, hasta aplicaciones DICOM con manejos de historias clínicas compatibles con HL7 (Health Level 7), las cuales tienen costos considerables. Estos extremos los vemos en los ejemplos de escenarios del capítulo anterior.

Otro tipo software de telemedicina es el utilizado para la formación a distancia: aplicaciones interactivas, videoconferencia sobre PC, grupos de discusión por chat o e-mail, etc. Todo esto se puede hacer mediante el uso intensivo de Internet.

Algunos programas son gratuitos, otros pueden llegar a ser muy costosos, especialmente los que implementan las normas DICOM y Hl7.

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Topologías de redes de Telemedicina

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El estándar DICOM

 

Since the appearance of the first radiographic plate in 1895 radiology has evolved enormously. So much so that in many of the current procedures the basis of conventional radiology, x-rays, has disappeared to give way to other phenomena such as ultrasound or nuclear magnetic resonance.

 

ÁMBITO DEL ESTÁNDAR DICOM

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El estándar DICOM facilita la interoperabilidad de equipos de imágenes médicas especificando:

 Para comunicaciones en red, un conjunto de protocolos que deben seguir los dispositivos compatibles con el estándar.

Sintaxis y semántica de los comandos e información intercambiada usando estos protocolos.

La información que debe proveer una implementación compatible con el estándar.

El estándar DICOM no especifica:

Los detalles de implementación de cualquier característica del estándar en un dispositivo compatible.

El conjunto total de características y funciones que se esperan de un sistema implementado integrando un grupo de dispositivos compatibles.

 Procedimientos de prueba / validación de la compatibilidad de un dispositivo.

 

 

 

Arquitectura del protocolo de comunicación

 

TCP/IP:          el protocolo utilizado para interconectar redes locales e Internet;

OSI: Open System Interconnection, protocolo de comunicaciones de siete niveles definido por el ISO (International Standards Organization);

    DICOM:   protocolo de comunicación que utiliza una interfase propietaria DICOM de 50 pines.

El estándar DICOM aborda múltiples niveles del modelo OSI y provee soporte para el intercambio de información. DICOM define una capa superior de protocolo (ULP) soportado sobre TCP/IP, mensajes, servicios, objetos de información y mecanismos de negociación. Estas definiciones aseguran que dos implementaciones cualquiera de servicios y objetos de información puedan comunicarse efectivamente. En la capa de aplicación, los servicios y los objetos de información abordan 5 áreas primarias de funcionalidad:

Transmisión y persistencia de objetos (tales como imágenes, formas de onda y documentos) Búsqueda y recuperación de tales objetos.

Ejecución de acciones específicas (tales como impresión de imágenes)

Gestión de flujo de trabajo (soporte de listas de trabajo e información de estados) Calidad y consistencia de la imagen (tanto para despliegue como para impresión)

 

 

 

Tecnologías de comunicaciones

 

There are now many communications technologies available in the home and corporate sector. Many home services are often used in the corporate sector to lower costs. Corporate services provide higher bandwidth but at much higher costs than home. On the other hand, in many remote populations these services are not available and basic services have to be satisfied. For example, in many populations ISDN services are still not available, which are only available in some major capitals.

 

 

Servicios cableados

 

 

Existen servicios cableados y servicios de radiofrecuencia o hercianos. Algunos de los servicios cableados son: la Red Telefónica Pública Conmutada (RTPC o RTC) que es la red de telefonía básica que todos conocemos en el sector domiciliario y corporativo. Para la transmisión de datos mediante estas líneas se utilizan los módems de 56 Kbps; la Red Digital de Servicios Integrados RDSI que es un servicio en el cual la conexión entre la central telefónica y el usuario final no es analógica como en el caso de la RTPC, sino que es totalmente digital, aunque sigue llegando al usuario mediante pares de cobre, lo que permite comunicaciones a 128 Kbps en el servicio básico BRI y 2048 Kbps en el denominado primario PRI; xDSL, que es la familia de servicios DSL (Digital Suscriber Line) y consiste en la transmisión de información modulada a muy alta frecuencia (respecto a la utilizada en telefonía y en los módems) sobre los pares de cobre convencionales.

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Servicios Hercianos

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Las ondas electromagnéticas utilizadas por el hombre tienen un amplio espectro y un gran número de aplicaciones. Gracias a estas ondas tenemos aplicaciones médicas como la radiología convencional con los rayos X, la medicina nuclear con los rayos gamma, la luz visible con todas las aplicaciones ópticas como el microscopio, la radio, la televisión, las comunicaciones satelitales y la telefonía celular.

Las ondas electromagnéticas usadas en comunicaciones han sido llamadas ondas hercianas en honor al profesor alemán Heinrich Hertz, quien en 1888 logró generar y detectar una onda de longitud de onda de 5 m. Aunque las comunicaciones a través de sistemas cableados por cobre o fibra óptica permiten alcanzar mayores anchos de banda, las comunicaciones por ondas hercianas tienen la ventaja de dar mayor cubrimiento, especialmente en zonas aisladas, como la selva o el mar.

Estas ondas se utilizan en comunicaciones terrestres o satelitales. Dado que las ondas se desplazan en línea recta se requiere que exista una línea de vista entre las dos antenas terrestres.

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EXPERIENCIAS REPRESENTATIVAS.

In industrialized countries such as the United States, France or Norway, the stage of implementation of pilots has been burned, demonstrating the efficiency and benefits of the pilot. As they have already demonstrated that telemedicine does work, they have been massified and integrated services. For example, France is working to integrate clinical records with images so that it is available in a nationwide network. All regions of France have developed a telemedicine network. As a result of this large number of applications, the Ministry of Employment and Social Security has created a mapping system for telemedicine projects. This mapping has highlighted the need for interregional coherence in order to isolate and solve common problems. The ITU has implemented, along with other sponsors, many telemedicine projects in the world with the following observation: "For many telemedicine is synonymous with videoconferencing and therefore high bandwidth, but for many practical applications, Services Telemedicine does not require videoconferencing. A simple telephone network can be used. "

 

 

EXPERIENCIAS REPRESENTATIVAS EN COLOMBIA

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En Colombia encontramos variadas experiencias. Una de las experiencias privadas más importantes a nivel mundial ha sido la de telerradiología entre el Seguro Social y la empresa VTG: más de 160.000 estudios anuales a nivel de la capital. De esta experiencia podemos sacar una conclusión importante: los costos implantación y de funcionamiento se deben estudiar muy bien para garantizar la sostenibilidad de un proyecto. Existen otras tres grandes experiencias a nivel de investigación en universidades y centros de investigación: diseño de redes jerarquizadas a nivel departamental, desarrollo de software de historias clínicas y compatible DICOM, servicio a comunidades remotas en diversas especialidades médicas.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ANTECEDENTES 

 

Colombia tiene una extensión de 1.141.748 km2, con un relieve dominado por los tres ramales de la Cordillera de los Andes y zonas de valles y llanuras. La población estimada para 2001 fue de 42.803.000 habitantes (74.3 % urbana), ello sin cuantificar los efectos de desplazamiento generados por la violencia. La tasa de crecimiento de la población es de 1,6 % anual según estadísticas de 2001.

Las corrientes migratorias internas se dirigen sobre todo a la región andina; uno de cada cuatro colombianos vive fuera de su departamento de origen. Las corrientes migratorias externas se dirigen principalmente a Ecuador, Estados Unidos, Panamá, Costa Rica, Chile y España con un volumen acumulado que, según datos extraoficiales, sobrepasa el millón y medio de personas. Esta cifra refleja solo una parte del éxodo, que se produce en forma clandestina.

 

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Modelo organizacional e institucional

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En el decenio de 1980 se puso en marcha un activo proceso de transformación institucional. La Ley 10 de Municipalización de la Salud, elaborada por el sector salud, impulsó una serie de cambios tendientes a fortalecer los entes territoriales del sector. La nueva Carta Magna de 1991 incluye los ejes fundamentales que originaron la reforma del sistema de seguridad social. Este mandato se concretó en forma paulatina por medio de la Ley 60, que rige lo relativo a las competencias y recursos de los diferentes entes territoriales, y culminó con la sanción de la Ley 100 de 1993, que creó el sistema general de seguridad social. En él se incluyen normas sobre el sistema general de pensiones, los riesgos profesionales, los servicios sociales complementarios y el sistema de seguridad social en salud.

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Aspectos legales de la telemedicina

Measures must be taken so that professionals who are involved in the process of clinical diagnosis and treatment through telemedicine can have a legally valid professional concept for making decisions in distant places without the need for their physical presence. Most existing projects in telemedicine are focused mainly on technological, clinical and economic aspects. However, the legal aspects applicable to the practice of telemedicine have a much slower analysis and implementation dynamics.

 The legal approach may have variations in the different countries that make up the Andean group. There are currently no specific regulations on the subject in the Andean region. It is important to encourage meetings to plan and implement in concert solutions to any legal obstacles that may arise. There are isolated attempts, especially from universities or independent groups, that use basic bioethical principles to protect the privacy and integrity of the patient in the absence of definitive regulation, but do not adhere to previously established protocols that make their projects comparable.

 

 

Soluciones en otros países

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En Canadá, la licencia profesional es otorgada por las provincias y es válida la práctica solo al territorio o provincia autorizado por la misma. Hasta hace no mucho tiempo, el tema legal no era sujeto a consideración de manera seria pues los programas de telemedicina se adelantaban dentro de cada una de las jurisdicciones territoriales. Últimamente, con el veloz desarrollo de las redes de cuidado en salud, se plantean las inquietudes de licencia profesional múltiple, pues las redes existentes están ampliando su alcance y traspasando las fronteras interprovinciales. Por lo pronto, legalmente, los pacientes deben tener en cuenta la jurisdicción del sitio donde residen para que se apliquen las leyes locales o nacionales que los protegen como usuarios del servicio de salud independientemente de la localización geográfica del profesional de la salud consultado. En otras palabras, el médico es trasladado virtualmente a la jurisdicción del paciente. Algunas provincias de Canadá están legislando para emitir licencias especiales a los practicantes de telemedicina, con el fin de que su concepto sea válido en otras provincias con las que existen acuerdos para interconsulta profesional. [Johnson 1997].

 

En Australia, la licencia profesional es un asunto de estado, donde los médicos no tienen permitido practicar en estados donde no están registrados. Sin embargo, la aceptación para el ejercicio en un estado diferente al ya aprobado es reconocida sin volver a presentar exámenes de conocimiento.

 

En Japón, así como en muchos otros países, los profesionales debían encontrarse en presencia de un paciente para reconocer la práctica formal de la medicina [UIT 1998]. Por consiguiente, si el médico no se encuentra en la misma sala que el paciente, se plantean problemas jurídicos y especialmente de falta de reconocimiento del acto de atención en salud que genere un reembolso. Por ello, las actuaciones no incluidas en la lista oficial de procedimientos no se consideraban atención médica formal; la telemedicina es técnicamente legal y el problema del reembolso está siendo solucionado progresivamente. Ya por ejemplo, la atención médica sin la presencia física del doctor se ha ido incluyendo lentamente dentro del sistema médico; el seguro de salud actualmente admite las consultas telefónicas con un profesional como normales tras una primera visita, reconociendo su pago como un valor idéntico al de una consulta presencial.

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Resolución de Colombia 2182

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El Misterio de Protección Social de Colombia realizó el Primer Encuentro de Experiencias de Telemedicina en Colombia en abril del 2003. Como consecuencia principal de este evento e incentivados por el Ministro de Protección Social, se crearon varios de grupos de trabajo encargados de definir las condiciones del ejercicio de la telemedicina, desde tres perspectivas básicas: marco legal, tecnología y rentabilidad y sostenibilidad.

Los dos primeros aspectos fueron estudiados por un grupo interdisciplinario integrado por los autores de este libro, representantes de universidades, la Agenda de Conectividad y el Ministerio de Protección Social. El resultado de este trabajo fue la primera versión del “Manual de estándares de las condiciones tecnológicas mínimas para las prestación de servicios de salud por telemedicina”. Este documento define los estándares y criterios de cumplimento para los siguientes aspectos: 1) Captura de información, 2) Almacenamiento, 3) Transferencia de información, 4) Despliegue y visualización, 5) Confidencialidad, seguridad y autenticación, 6) Sistemas de Información. Se definieron adicionalmente las tecnologías a utilizar por cada tipo de aplicación médica. El estándar y los criterios de aplicación para cada aspecto se detallan a continuación.

 

Ventajas de la telemedicina

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La ventaja de la telemedicina radica en el factor de que no esta limitada por distancias geográficas o fronteras físicas; sin embargo, las reglamentaciones de licencia profesional podrían actuar como barreras entre distintas jurisdicciones. Lo importante es llegar a un consenso general sobre una reglamentación básica unificada que facilite el traspaso de las fronteras y la ayuda mutua para la resolución de problemas de salud comunes o de difícil resolución individual [Picot 1998]. No dudamos que una vez se comprendan las múltiples ventajas de la telemedicina en cuanto a dar alcance a los servicios de salud para un número mayor de personas, con unos costos similares o menores de operación a los que se sostienen actualmente, se creará un incentivo en los legisladores para solventar y conciliar los escollos posibles desde el punto de vista legal, que limitan el desarrollo práctico de la tecnología, brindando una posibilidad antes inexistente de diagnóstico, tratamiento de buena calidad y una ganancia neta para una mayor cantidad de pacientes.

 

Metodología para la evaluacion de la Telemedicina

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Identificar los problemas de salud y áreas específicas del suministro de la atención de salud que podrían beneficiarse del empleo de las TCI (Tecnologías de Comunicaciones e Informática);

! Asignar a cada campo un grado de prioridad para cada nivel de atención sanitaria;

! Elaborar un inventario de todos los recursos pertinentes (físicos, humanos y financieros) de las tecnologías e infraestructuras sanitarias, informáticas y de comunicación, y de su distribución geográfica;

! Identificar las limitaciones, posibles obstáculos, factores socioculturales y consideraciones jurídicas que deben tenerse en cuenta antes de introducir las nuevas TCI;

! Coordinar un estudio de costos y beneficios de las distintas alternativas tecnológicas; ! Formular una serie de recomendaciones basadas en las conclusiones de dicho estudio.

El grupo de trabajo multidisciplinario podría utilizar las preguntas siguientes para determinar las necesidades:

1. ¿Existe un plan amplio sanitario a largo plazo y resulta adecuado para tener en cuenta las nuevas ICT

2. ¿Cuáles son los problemas sanitarios, de nutrición y de población más acuciantes que debe abordar el país, por regiones y grupos de población?

3. ¿Cuál es la distribución geográfica (y la calidad) de los recursos sanitarios? Estos incluyen:

! Número, tipo y calidad de la infraestructura (incluidas las farmacias y laboratorios) y del equipo médico;

! Todas las categorías de personal sanitario;

! Todas las categorías de infraestructura y de personal para la formación sanitaria;

! Inventario de los equipos móviles y zona cubierta por ellos (médicos, educación sanitaria, vacunación, formación).

4.¿Cuál es la distribución geográfica (y la calidad) de la información y de las redes y tecnologías de comunicaciones? Se necesita información sobre:

! Red de carreteras y sistema de transportes presentes y proyectados (en términos de tiempo y coste para el acceso del público a los distintos niveles de atención sanitaria);

! Infraestructuras de telecomunicaciones y equipo de diversos tipos (en tiempo real y acceso diferido) actuales y proyectados;

! Computadores y equipo periférico en el sector sanitario (tipo, capacidad); disponibilidad de repuestos y de técnicos en mantenimiento; programas de formación para los usuarios; módems y conectividad;

! Alcance actual y proyectado de la red eléctrica (todas las fuentes utilizadas para generar energía destinada al equipo médico, computadores, iluminación, etc.); ! Radio y televisión (incluida por cable y por satélite).

5.¿Cuál es la situación, por regiones, de las infraestructuras relacionadas con la salud, como la disponibilidad de agua potable y de servicios sanitarios?

6.¿Existe algún factor concreto geográfico, climático, cultural o político que deba tenerse en cuenta al integrar las ICT a la atención sanitaria? ¿Cuáles son?

1. ¿Cuáles son las aplicaciones actuales de la ICT a la salud? ¿Quiénes intervienen en aquéllas y propugnan dichas aplicaciones?

2. ¿Se ha realizado alguna evaluación de la utilización de la ICT en atención sanitaria y cuáles han sido los beneficios obtenidos y los problemas experimentados?

3. ¿Cuáles son las actuales fuentes de financiación de la salud (nacionales y extranjeras) y cómo se asignan estos recursos?

4. ¿Bastan los recursos financieros asignados para sufragar el actual plan sanitario? ¿Serían suficientes para integrar la ICT en la atención sanitaria? ¿Existe alguna estrategia para obtener nuevas fuentes de financiación?

5. ¿Existe una estrategia concertada de desarrollo por parte de distintos sectores afines para compartir los costos y los recursos? ¿Existe una estrategia:

! ¿A escala nacional?

! ¿En el ámbito de la comunidad?

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